L'APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO NEL TRATTAMENTO DELLA SINDROME ANORESSICA


VINCENZO POERIO Psicoterapeuta Cognitivo - Comportamentale
MICHELE CAMPANELLI Psichiatra Psicoterapeuta Cognitivo



Dopo una lunga esperienza teorico-pratica nel trattamento dei D.A.P. (anoressia, bulimia, alimentazione compulsiva, obesità), possiamo ritenere quale fattore più importante nella genesi della patologia alimentare, specie quelle anoressica, il problema dell'Abbandono Affettivo.
Vissuto prevalentemente negli anni più decisivi della crescita della personalità, dal magma d'avvenimenti di vario genere e natura, l'adolescente estrapola quelle esperienze che più di altre hanno inciso profondamente sulla sua sfera affettiva oltreché sulla sfera cognitiva.
L’esperienza dell’Abbandono Affettivo (Campanelli e coll. 1992, 1994) indurrebbe l'adolescente ella, consapevolezza di non essere stato oggetto d'amore cosi come aveva elaborato nelle sue aspettative.
Vale a dire che se non vi è stato un amore coinvolgente, ricco di premure, di manifestazioni affettive, d'attenzioni incoraggianti, di stimoli positivi, l'adolescente arriva alla conclusione che nella scala di fattori d'importanza assegnata dai genitori alle varie figure familiari o ad attività ed interessi personali, lei non risulta tra i primi gradini di tale gerarchia.
Quindi, come logica consequenziale, giunge alla conclusione di essere periferica nella vita e negli interessi dei genitori i quali prediligono altri aspetti delta vita più strettamente personali. A. questo punto si struttura cognitivamente ed emotivamente il "lutto". Tale condizione di grande sofferenza purtroppo sottende un'altra condizione estremamente paralizzante per la vita dell'anoressica: la mancanza di una "base sicura". (Bowiby, 1988). Il concetto di base sicura ci ha illuminato le conseguenze disastrose che si possono produrre nella psiche di un bambino quando essa viene a mancare.



La base sicura

Deve essere considerata come un’organizzazione costruita da genitori che permette alla bambina sin dal primi anni di età di poter fare un sicuro e forte affidamento su di loro, sia sul piano affettivo, sul piano di costruzione della propria personalità, sia nell'esplorazione dell'ambiente circostante.
Quando, a contrario, la bambina avverte i genitori come inaffidabili, incostanti nel loro flusso di coinvolgimento emotivo-affettivo, pragmatigo-istruttivo, giunge alla conclusione di essere sola con se stessa, di non poter fare affidamento sulle figure nutritive.
Tali figure, proprio perché le hanno donato la vita, dovrebbero più di ogni altri essere generosamente disponibili alle sue richieste, alle sue aspettative e a quei profondi bisogni affettivi senza i quali si arresterebbe la sua evoluzione psichica e la sua personalità.

1.1 Gli elementi che interferiscono con il concetto di base sicura
Dai dati raccolti dal genitori relativi a primi due anni della vita di queste ragazze anoressiche, crediamo di aver completato o quanto meno approfondito ed arricchito i fattori che possono creare nella bambina la "percezione abbandonica".
Riportiamo qui un elenco di fattori ad alto "rischio abbandonico"
a) brusca interruzione dell’allattamento (anche dopo 2-3 settimane o pochi mesi) legata a:
- problemi di mastiti (infiammazione delle ghiandole mammarie);
- ragadi del capezzolo;
- scarsa qualità nutritiva del latte materno;
- gravi malattie della madre altamente defedanti (malattie a decorso cronico, cisto-pieliti broncopolmoniti);
- malattie che richiedono Un massiccio impiego farmacologico che andrebbe a compromettere la purezza e il valore nutritivo del latte materno;
b) parti prematuri che richiedono un periodo di incubazione della neonata per 2-3 settimane isolata da tutti;
c) malattie esantematiche sviluppate in età precoce per la bambina, con conseguente allontanamento di questa dall’ambiente familiare e ricovero in istituzioni sanitarie pubbliche o private;
d) ricovero per mesi della madre, per gravi affezioni e conseguente distacco della madre dalla bambina;
e) attività lavorative di entrambi i genitori con orari lunghi e quindi lungo distacco della bambina, affidata ai nonni;
f) conflittualità continua e a volte violenta tra i genitori che indurrebbe la bambina a ritenere estremamente precaria la solidità della coppia e quindi più che mai instabile una "base sicura";
g) le separazioni di coppia specie quelle precedute da alta conflittualità;
h) la morte di uno dei due genitori specialmente quello con cui era più intenso il legame emotivo affettivo


Dalla rottura della base sicura al disturbo del comportamento alimentare

Perché tra le tante manifestazioni psicopatologiche si presenta un problema alimentare? Una breve digressione credo che ci portterà a capire quanto detto l’allattamento a seno è considerato da tutti gli esperti nel campo della Neuropsichiatria Infantile come uno dei moment di maggiore interazione emotivo-affettiva tra la madre e la neonata.
Il contatto fisico, l'abbraccio stretto il lungo contatto visivo ovviamente caratterizzato da sguardi positivi, la mimica facciale che esprime sorriso, serenità, dolcezza, danno alla bambina una chiara percezione di una grande gioiosa disponibilità della madre, perché la figlia possa nutrirsi nel modo migliore possibile.
Quindi il ripetersi frequente di tale interazione induce la neonata ad incamerare nella sua memoria a lungo termine il concetto che Essere Nutrita = Essere Amata cosi come Essere Amata = Essere Nutrita.
Possiamo affermare che più aumentano i segnali affettivi minori sono i pericoli di una nevrosi del comportamento alimentare.
Ma cosa succede se per le cause sopra riportate (punti a, b, c, d, e, f, g,) tale interazione particolare non si verifica?
Vi possono essere due evoluzioni: la prima nei soggetti ad organizzazione di "personalità cerebrotonica" si struttura un encefalizzazione del processo nutritivo associato a quello abbandonico (Bernasconi, 1992), la seconda, nei soggetti ad organizzazione ego-distonica ed isterica (Campanelli) è portata ad utilizzare la bulimia soprattutto per un forte richiamo della famiglia su di sé e sulle sue sofferenze legate ad una forte carenza affettiva e/o ad un'ambiguità di sentimenti.

2.1 Dal Nucleo Abbandonico allo sviluppo dell'anoressia
L'evoluzione del disturbo del comportamento alimentare verso l'anoressia è senza dubbio l’evoluzione più drammatica tra le varie psicopatologie che potrebbero presentarsi. Saremmo portati a definire l'anoressia come frutto di un programma di lento, penoso, angosciante suicidio alimentare.
A tale processo decisionale l'adolescente, dopo un periodo infantile caratterizzato da un’iperalimentazione (come tentativo di compensare forti carenze affettive), quando è costretta a prendere definitivamente coscienza di un abbandono totale, completo (strutturazione di uno stile di attaccamento rifiutante respingente; Main e coll- 1986; 1992; 1995), percepisce di non avere alcuna importanza ed alcun ruolo significativo all’interno della famiglia.
Più che mai periferica, lasciata a se stessa, in un anonimato generale, per non soccombere psichicamente ad un vuoto ormai cosmico-esistenziale, sequestra i centri della fame e della sazietà (Nuclei Ipotalamici) il "segna-passi" del comportamento alimentare quotidiano. Per cui "estinguendo" gli istinti primari legati alla sopravvivenza, non potendo esprimere emozioni tutte contrassegnate da sentimenti di angoscia e di solitudine, "cerebralizza" ogni realtà emotiva e vitalistica; da un sentimento di impotenza legato ad un processo abbandonico subito ma non gestibile, sviluppa inconsciamente un progetto di onnipotenza nel controllare ed estinguere tutti i segnali della fame. L'anoressica mangia "pensando", decidendo "il momento" la quantità la "qualità", sempre all’insegna di un’alimentazione "di morte" che soddisfa a minimo livello i fabbisogni biologici. A questo punto esce dall'anonimato, non è una delle tante ragazze "anormali" né è periferica alla famiglia, ma è centrale. Il corpo "spettrale" nella sua magrezza finalmente desta angoscia, attenzione allarmata in chi le ha creato il trauma dell’abbandono affettivo.



Passi per la terapia

In un'impostazione multidisciplinare o Terapia Integrata (Campanelli e coll. 1997), una fase decisiva del suo sblocco "cerebrale" anaffettivo, e legata al metodo "neoreichiano" dei cinque movimenti (Bernasconi, 1992) in cui si cerca di recuperare quel mondo emotivo che l'anoressica nega disperatamente.
Il recupero della corporeità, a riporta ad aderire ai suoi bisogni primordiali. Gioire, piangere, esprimere rabbia, risentimento, dolore per un trauma subito hanno un effetto "catartico".
La ragazza esce gradualmente dal suo blocco cerebrale. Contemporaneamente è guidata, passo passo, a recuperare la sua personalità, la propria autostima i valor individuali senza che essi debbano ricevere il consenso degli altri.
Le si insegna che ormai inseguire gli altri, anche l’affetto familiare, rischia la fuga e l'abbandono di sè stessa.
Non c’é più tempo né spazio per ipotetici e poco probabili  recuperi affettivi familiari. Il suo vero habitat non è tanto l’ambiente familiare, quanto il suo mondo sociale le amicizie, le conoscenze, le prime esperienze sentimentali. Questa volta, a differenza del periodo infantile ha le capacità di poter decidere su scelte, trovare soluzioni, elaborare programmi per obiettivi gratificanti. Proprio attraverso questi passi fondamentali può recuperare la parte più vera, autentica ed importante di sé.
Il vuoto affettivo si elimina nella misura in cui il terapeuta le insegna ad amarsi, a rispettarsi a riconoscere tutti i bisogni personali indipendentemente dal giudizio degli altri. Finalmente non è più la "brava bambina" che i genitori volevano, colei che per essere amata (?) doveva adattarsi completamente al loro stile di vita. Inizia a volare nel momento in cui consapevole dell'importanza intrinseca di sé, riesce a creare un mondo di gratificazioni, success e realizzazioni personali.
L’acquisizione di tulle le abilità necessarie per interagire sul piano sociale, è assicurata da interventi quali il Training Assertivo e delle "abilità sociali". Tali strategie terapeutiche ricollocano l’individuo su uno stile di vita che ridà dignità, riaffermazione dei diritti ed esigenze primarie per sviluppare realtà ed iniziative che riconducano armonia, serenità, felicità nell'anoressica.
Ricca di se stessa senza inseguire briciole d’amore degli altri, l'anoressica riconosce la validità di un atteggiamento generale in cui il suo io non ha bisogno di poteri o di posizioni d'onnipotenza. Il pieno soddisfacimento di bisogni primari e secondari, il recupero di una coerenza cognitive-emotive, il blocco d'ogni forma d'abbandono di sé, prepareranno gli ultimi passaggi di un processo terapeutico in cui la Terapia Occupazionale, la terapia centrata sull’immagine corporea liberano l'anoressica delta trappola alimentare: e' ritornata alla vita.



La relazione terapeutica: il terapeuta come "base sicura"

Ma se talli processi conducono inevitabilmente all'uscita dal tunnel dell'abbandono, e da una condizione di depressione esistenziale. non dobbiamo dimenticare che il punto, nodale che favorisce e permette il passaggio da una posizione strategica di morte, ad un progetto di vita, si rappresentato delta Rotazione Terapeutica. Se il nucleo centrale nella genesi dell'anoressia e' rappresentato da un problema d'abbandono affettivo, Il terapeute deve offrire un'immagine emotiva-relazionate da "BASE SICURA". Cioé il terapeuta deve garantire uno state affettivo sganciato da ogni valutazione dello state di malessere, o delle evoluzioni positive delta paziente. La relazione, cioé un rapporto tra due individui deve inevitabilmente fondersi su une forte connotazione d'amore. La paziente, in quanto essere umano, e per di più sofferente, è amata di là da cibo che presenta nelle svolgimento della terapia. La paziente ha il diritto di percepire il terapeuta come colui che è presente nel suo ruolo attivo, affidabile nei suoi impegni d'appoggio morale, pragmatico, operativo verso la paziente. Ella deve sentirsi non giudicata, né criticata o svalorizzata ogni qualvolta il parlare di sé può porre in luce contraddizioni, incoerenze disabilità, etc. Ella è amata in quanto essere umano, non per quello che produce e/o che sviluppa di positive in terapia. Questo magari va incoraggiato guidato, rafforzato della abilità professionali del terapeuta.
Se questi ha "l'attitudine ad amare" quella che chiamerei una personale predisposizione a creare un legame affettivo con la paziente, allora e saranno create robuste premesse per un evoluzione positiva della terapia. Ma l’attitudine ad amare non è un requisito a un’abilità che si apprende in un percorso di specializzazione in psicoterapia o in fasi di supervisione guidate da esperti trainers per futuri terapeuti! Ne s'insegue né s’impara! In effetti, nella mia lunga esperienza clinica, ho tendenzialmente avvertito un'iniziale diffidenze delle pazienti ad difendersi ed a collaborare attivamente con il terapeuta anche quando queste cifre un'immagine positive di sé nella relazione. Per 'anoressica appare impensabile che un individuo "sconosciuto", come il terapeuta, sia capace di creare un clima affettivo, caloroso pieno d’empatia positiva, quando i suoi genitori, che più) d’ogni altro avrebbero dovuto dimostrare costantemente un amore profondo, genuino e generoso verso la propria figlia hanno fallito Per cui dopo un periodo più o meno lungo di valutazione sulla reale consistenza e sincerità del transfert emotivo-affettivo del terapeuta, validato più e più volte con atteggiamenti a volte provocatori, o aggressivi, o negativistici (vedi resistenze nella validità della relazione), ebbene a quel punto la paziente abbandona ogni riserva mentale La diffidenza si risolve, i dubbi e la perplessità svaniscono ed ecco che allora si verifica un evento quasi miracoloso! La paziente resistente, respingente e riluttante a coinvolgersi nella relazione, si trasforma in una ragazza che gioiosamente genuinamente con un mondo d'emozioni direi adolescenziali si affida completamente al terapeuta ha trovato finalmente la "base sicura"! Con lui è pronta a percorrere quei sentieri che la condurranno di là del tunnel dell'anoressia! Se non ci fosse stato un vero, genuino amore coinvolgente, la terapia sarebbe sicuramente fallita, in barba a tutti i raffinati ed incisivi metodi professionali fino ad ora in nostro possesso.
Se non c’è Amore, non c’è Terapia!